GP3A – Santé - L'Agglo agit pour soutenir une offre de soins de qualité...

Mardi 3 avril (2018), lors du Conseil d'Agglomération présidé par Vincent Le Meaux, la santé sur le territoire a fait l'objet d'un débat important. C'est la première vice-présidente, Claudine Guillou, qui a posé les termes du sujet :  "Sur le territoire de GP3A(1), nous avons 55 médecins aujourd'hui. Dans les trois...

... ans à venir, nous n'en aurons plus que 30 ; Et pourtant nous avons une population qui vieillit, nous avons des pathologies sévères qui nécessitent un suivi médical sérieux, nous avons 3 établissements hospitaliers : Guingamp, Paimpol et Bon Sauveur de Bégard… 3 établissements qui ont des difficultés à recruter et à conserver des médecins généralistes et spécialistes". Pour apporter une réponse à cette problématique, ou tout du moins expérimenter des axes de progrès en la matière, la commission « Santé et Organisation de la présence médicale » menée par Didier Robert a travaillé et porte aux voix des élus communautaires deux dispositifs : le salariat de médecins généralistes et un fond de concours pour accompagner l'installation de médecins généralistes. "L'objectif est de soutenir afin de maintenir et développer une offre de soin à la mesure du territoire", résume Claudine Guillou.

Acte 1 - Soutien de l'Agglomération aux établissements hospitaliers de son territoire

Sur le premier axe, GP3A envisage la mise en place d'un dispositif expérimental, en partenariat avec les établissements hospitaliers. Ce dispositif serait basé sur le salariat de médecins généralistes qui pourraient intervenir sur des pôles de services à la population "judicieusement répartis" sur l'ensemble du territoire communautaire. "Pour ce faire, nous avons rencontré des médecins du territoire, les directeurs des établissements hospitaliers, expose Claudine Guillou ; Nous nous sommes également rapprochés du territoire de Lamballe Terre & Mer qui a conventionné avec l'hôpital de Lamballe et qui a expérimenté ce dispositif avec succès". Ce dispositif, ce sont des médecins salariés de l'hôpital, qui partagent leurs activités entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Ils sont rémunérés en contrepartie d'un certain nombre de consultations à donner. "Pour ce qui est de l'opération menée par Lamballe, poursuit la 1ère vice-présidente, une convention a été signée entre l'hôpital et la Communauté de Communes – ce serait la communauté d'agglomération en ce qui nous concerne -  et l'engagement de la Communauté de Communes de Lamballe était d'absorber les déficits. Des déficits, il y en a eu au départ de l'action en 2016 et au dernier exercice, ils étaient à l'équilibre". Pour l'élue communautaire, il s'agit là d'une porte d'entrée visant attirer de nouveaux médecins sur le territoire, sachant, révèle-t-elle, que "les enquêtes menées dans les facultés de médecine montrent qu'actuellement 65% des internes en médecine souhaitent être salariés" et de poursuivre : "Sur un territoire comme le nôtre, qui malheureusement, ne se révèle pas très attractif pour les médecins libéraux, ce dispositif pourrait être une solution à la désertification médicale" et de préciser que des démarches sont en cours auprès des facultés de médecine de Rennes et de Brest, pour inciter les étudiants, les internes, à s'installer sur le territoire de GP3A. "L'hôpital de Guingamp offre aux internes des possibilités d'hébergement… c'est déjà une avancée notable !" et de conclure sur ce point : "Un schéma d'organisation pour une santé de qualité viendra formaliser l'action engagée". Ce schéma sera présenté en Conseil d'Agglomération lors d'une prochaine session.

Acte 2 – Associer les communes et soutenir les projets de sauvegarde de la présence médicale

Le deuxième axe concerne la création d'un dispositif de fonds de concours aux communes pour le maintien et le développement de la présence médicale généraliste. "L'idée est d'associer étroitement les communes à cet enjeu territorial en proposant la création d'un fond de concours pour soutenir les communes porteuses d'un projet de maintien ou de développement de la présence de la médecine générale". La proposition est donc de mettre en place un fond de concours dans le cadre d'une convention tripartite entre la ou les communes, les médecins et GP3A, dans laquelle les obligations des différentes parties seront précisées. Le fond de concours proposé à la commune, maître d'ouvrage, pourra être de 20.000€ maxi - dans la limite de 50% du montant total de l'opération - par médecin généraliste intégrant le projet de maison médicale. Autrement dit, pour prendre l'exemple de Pédernec qui disposera de sa maison médicale sous peu, si en plus du cardiologue prévu, un médecin généraliste s'installait, la commune pourrait bénéficier d'un concours de 20.000€… sous réserve du respect des règles suivantes : le médecin devra s'engager à exercer de manière coordonnée avec ses collègues, être maître de stage, assurer la continuité des soins et prendre en compte les soins non programmés. "L'aide totale par maison médicale est plafonnée à 140.000€, soit un maxi de 7 médecins intégrés dans le projet de maison médicale" conclut Claudine Guillou.

Penser une organisation coordonnée des accès aux soins

En résumé, par l'action de l'acte 1, des médecins généralistes, salariés de l'hôpital, pourront exercer une médecine hospitalière en établissement et une médecine de ville au sein de maisons de services à la population, "judicieusement réparties". Par l'acte 2, la commune, maître d'ouvrage d'un projet visant l'accueil de médecins généralistes au sein d'une maison médicale, pourra bénéficier d'un fond de concours de 20.000€ par professionnel accueilli.

Lise Bouillot intervient et s'étonne sur la forme de ce qui a été présenté et notamment sur l'expression « judicieusement réparties » ; Elle demande s'il s'agit d'organiser un maillage. Sur ce point, répond Claudine Guillou, "nous avons dans l'idée de nous engager dans des projets de maisons de services à la population. Il y en a une à Pontrieux, il pourrait y en avoir une autre à Callac, une à Bourbriac ; Dans ces maisons, des locaux pourraient permettre aux médecins salariés de proposer des consultations" et pour la vice-présidente, à l'évidence, il faut un schéma global d'offre de soin, avec des maisons de services, à défaut d'être « judicieusement réparties », corrélées avec la présence de pharmacies, de laboratoires… "mais cela n'empêche pas toute commune de s'engager dans un projet ; C'est à l'initiative des communes et GP3A sera là pour soutenir la commune". Pour Vincent Le Meaux, il faut s'inscrire dans une logique organisationnelle : "les dispositifs vont se croiser… mais les initiatives restent aux communes" et plutôt que de dire « des maisons de services judicieusement réparties », il pense plutôt à « des maisons coordonnées ».

"Certaines collectivités peuvent décider de passer par des bailleurs sociaux, interroge Emmanuel Lutton, sachant qu'après, elles restent en lien avec les médecins du CCAS(2), CIAS(3) ou autre… Aussi, pourront-elles bénéficier de ces aides ?". Pour Claudine Guillou, "les bailleurs sociaux n'iront pas sur ce type d'investissement…", sauf que, semble-t-il, c'est le cas sur Belle-Isle-en-Terre d'après Emmanuel Lutton. Cette situation devra être discutée au sein de la commission, "nous ne l'avons pas envisagée" pointe la vice-présidente.

Ce qui chagrine Aimé Dagorn, c'est que les maisons de services pourront accueillir des médecins aidés par l'agglomération et qui vont venir concurrencer les médecins existants. "Il y aura des distorsions ! Les médecins libéraux vont fermer la porte et on va faire un appel d'air et il ne restera plus qu'à financer les 65% de médecins candidats au salariat". "La coordination entre médecins a déjà existé avec les dispensaires, lui répond Monique Le Masson ; Les professionnels de santé qui venaient dans les dispensaires étaient des salariés et il y avait les médecins libéraux…  et cela n'a jamais posé de problème". Pour cette dernière, ce qui est proposé est un peu un retour aux dispensaires. Vincent Le Meaux partage cette opinion.

Didier Robert apporte quelques précisions : "Sur l'agglomération, il n'y a que 11 endroits où l'on trouve au moins deux médecins, 11 cabinets médicaux ; Ce qui est très peu et c'est dire qu'il y a beaucoup de médecins qui travaillent seuls. C'est une fragilité sur le territoire pour pouvoir accueillir un jeune étudiant, stagiaire, quelqu'un qui voudrait bien s'installer sur le territoire ".

Soutenir fortement les hôpitaux du territoire – Pas de problème de sécurité à Guingamp

Dans une longue intervention, Annie Le Houérou, considère que les deux systèmes proposés peuvent cohabiter , "sans se faire de la  concurrence, quand on voit le déficit de médecins sur le territoire ; Et l'hôpital est tout à fait disposé à soutenir cette initiative".

Pour elle, ce qui est présenté vient aussi souligner le soutien de l'agglomération aux établissements hospitaliers de son territoire, le GHT, le Groupement des Hôpitaux du Territoire :  "Il faut s'engager avec les citoyens, usagers, patients et personnels pour défendre auprès de l'ARS(4) et d'autres partenaires du GHT, le maintien des services des trois centres hospitaliers". Elle rappelle que sur Paimpol, certaines menaces planent sur l'organisation des urgences et que Guingamp est pointé sur la fragilité de la maternité. "Cette fragilité est pointée par le projet d'hôpital partagé et je voudrais dire très clairement ici que la sécurité à la maternité n'est pas du tout menacée. Nous avons eu une visite de la Haute Autorité de Santé qui a expertisé l'ensemble des services de Guingamp et qui n'a mis aucune réserve sur la maternité". C'est important de le dire mais pour autant, le GHP préconise de regrouper les sites d'accouchement. C'est là qu'est le réel problème selon l'ex députée de la circonscription de Guingamp et elle ne partage pas cet objectif du GHP. Elle indique que le Ministère de la Santé préconise des accès en 20 minutes aux maternités et qu'il s'est engagé à ce qu'il n'y ait aucun accès supérieur à 30 minutes. "Sur les 500 accouchements à Guingamp, 100 familles auraient dépassé les 30 minutes de temps d'accès à un site d'accouchement" affirme-t-elle et de conclure : "Il faut que nous soyons particulièrement solidaires pour soutenir l'ensemble des mission données à un hôpital de proximité. Ce n'est pas parce que nous avons un "petit" plateau technique qu'il faut très rapidement prendre des décisions de réorganisation pour une seule raison principale qui est financière. Quant à la difficulté d'accès à un anesthésiste, c'est une fragilité en France, donc aussi à Guingamp ; Je redis que le GHP du territoire doit permettre de mutualiser les compétences médicales de Saint-Brieuc, de Lannion, de Paimpol et de Guingamp. Ces compétences doivent se regrouper pour mieux prendre en charge les besoins en maintenant les sites d'accouchement et en particulier celui de Guingamp".

La santé sur le territoire : une problématique inquiétante

Pour clôturer le tour de table sur une note positive, Brigitte Godfroy indique que "la maison de santé de Louargat, ouverte en octobre 2015 avec deux médecins et d'autres équipes, dispose de deux logements et peut donc recevoir des internes. Le troisième médecin est arrivé en avril". Elle sollicite les fonds de concours…

C'est à Vincent Le Meaux que revient de droit la conclusion. Pour lui, la santé sur le territoire, est "une problématique inquiétante" et le débat ne fait que commencer. Un schéma d'organisation sera présenté lors d'un prochain conseil. "Nous devons absolument œuvrer pour avoir des hôpitaux qui soient toujours dans une logique de développement de l'offre de santé sur le territoire, d’où la nécessité de maintenir l'existant". Il rappelle que GP3A est un bassin de vie de 75.000 habitants avec des enjeux sanitaires qui découlent d'une population vieillissante et que le fait de la distance est un élément rédhibitoire pour aller se soigner pour nombre des concitoyens du territoire. "Il faut être mobilisé. Le citoyen a droit à un service en proximité de centre hospitalier avec plusieurs spécialités ; Il ne saurait être question que GP3A ne prenne pas part aux discussions au sein du GHP et entre les différents pôles ? Nous avons une existence en nous-mêmes, des besoins sanitaires, et il faut que nous soyons proactifs, que l'on se prenne en charge".

[vote] Les dispositifs proposés auront l'accord unanime des élus de l'Agglomération

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Notes : (1) GP3A : Guingamp Paimpol Armor Argoat Agglomération – (2) CCAS : Centre Communal d'Action Sociale – (3) CIAS : Centre Intercommunal d'Action Sociale – (4) ARS : Agence Régionale de Santé